学籍・健康管理情報登録フォーム

  • 氏名の旧字体や外字、環境(機種)依存文字は、学内で使用する際は常用漢字に変換して使用します。ご了承ください。
    (例 﨑→崎 髙→高 栁→柳 濵→濱 瀨→瀬)
    ※注意1 入力可能な文字は、JIS(日本工業規格)第2水準までの漢字となっており、それ以外の文字(いわゆる外字等)については、JIS第2水準までの漢字に置き換えて入力してください。
    通知等において、JIS第2水準までの漢字又はカタカナ等で表記する場合があります。
    ※注意2 旧字体、外字、環境(機種)依存文字を使用すると、閲覧環境によって別の文字に置き換えられたり、文字化けがおきる原因となります。フォーム登録時に入力ができても、データを確認した時には、文字化けがおきて正しく表示されないことがあります。
  • 出身学校名について、大学・大学院卒業又は中退者は高等学校と両方を記載してください。
  • 番地などの数字は半角で記載してください。

アップロードした個人情報は、学内の教学運用のみに使用いたします。

学生本人について

所属
受験番号
学生氏名 姓    名 
フリガナ セイ    メイ 
英語表記 この英語表記を使用して、メールアドレスを作成しますので、正確に記載してください。作成後のメールアドレスの変更はできません。
※パスポートをお持ちの方はパスポートと同じ表記で入力してください。
※大学に既にメールアドレス用の英語表記を登録している方は、前回登録したものを使用します。

姓    名 
生年月日
性別
第一国籍 第一国籍のみで第一国籍が外国の場合、または第一国籍・第二国籍ともに外国の場合は、氏名は英語表記とします。
第二国籍
母語とする言語
日本国籍を有していますか
入学後の査証(ビザ)の種類
在留カード番号または特別永住者証明書 番号 現在在留カードを持っていない場合は0000と記入
在留期限(満了日) 現在在留カードを持っていない場合は0000-00-00と記入
パスポート番号
パスポート有効期限

入学後に居住する住所について

入学後に居住する住所について記載してください。
※注意1 フォーム入力時に入学後の居住地が未定の場合は、現住所を入力してください。(この場合は、入学後に、学生生活窓口にて住所変更届を提出し、入学後の居住地への住所変更を行ってください。)
※注意2 海外の住所の場合、漢字圏であってもアルファベットで入力してください。

入学後に居住する住所の郵便番号 海外居住者で締め切りまでに日本での居住地が確定しない場合は「999」-「9999」と入力
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入学後に居住する住所(都道府県)
入学後に居住する住所(市区町村まで) 海外居住者で締め切りまでに日本での居住地が確定しない場合は「未定」と入力
入学後に居住する住所(番地まで) 海外居住者で締め切りまでに日本での居住地が確定しない場合は「未定」と入力
入学後に居住する住所(マンション名・建物名・部屋番号) マンション・建物名・部屋番号がある場合は必ずそちらまで入力してください。
記載がない場合、大学からの郵便物が届かない場合があります。

入学後の居住形態
学生本人の携帯電話番号 携帯電話の電話番号を入力してください。
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入学前メールアドレス 入学前に連絡のつきやすいメールアドレスを記載してください。
Gmailなどのフリーメールでも構いません。

出身学校等について

卒業・出学している学校について、全て入力してください。
海外の学校の場合は、英名で入力してください。

高等学校
大学 大学院に入学する方は必ず記載してください。
大学院(修士) 大学院博士課程に入学する方は必ず記載してください。
大学院(博士)
高等専門学校・専門学校
高等学校卒業程度認定試験または大学入学資格検定
入学前経歴 入学までの直近の経歴が以下のいずれかに該当する方はチェックをお願いします。前歴が学生(生徒)の方は不要です。「その他」は予備校在籍や無職等上記に当てはまらない場合にお選びください。

保証人について

本学では学則に保証人を以下の通り定めています。

(保証人)
第 29 条 入学を許可された者は、保証人を定め、本学の指定する期間内に届け出なければならない。
2 保証人は学生の在学中の一切の事項について責任をもつものとする。
3 保証人は父母または成年の親族等で、独立の生計を営むものとする。
4 保証人を変更したとき、転居したときは直ちに届け出なければならない。
(退学)
第 30 条 退学しようとする者は、その事由を詳記し、保証人連署捺印の上、学長に願い出、その許可を得なければならない。
(転学)
第 31 条 他の大学への転学を希望する者は、保証人連署捺印のうえ、学長に願い出、その許可を得なければならない。
(休学)
第 34 条 疾病その他やむを得ない事情により 6 ケ月以上修学することのできない者は、保証人連署の上、学長に休学を願い出、その許可を得なければならない。

また、学生の成績・修学状況のご連絡についても保証人宛にご連絡をいたします。
(留学生は国外への郵便事情が不安定なため、学生本人の住所に発送いたします。)

保証人氏名 姓と名の間にスペースを入れてください。
 
フリガナ  
学生本人との関係
保証人の郵便番号 海外居住者の場合は「999」-「9999」と入力
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保証人の住所
(都道府県)
海外居住者の場合は「海外」を選択してください。
大学より各種ご連絡・ご案内をお送りすることがございますので、郵便物の届く住所をご記載ください。

保証人の住所
(市区町村まで)
海外住所の場合、「郵便番号+住所」を入力してください。
住所は漢字圏であってもアルファベットで入力してください。

保証人の住所
(番地まで)
海外居住者で締め切りまでに日本での居住地が確定しない場合は「未定」と入力
保証人の住所
(マンション名・建物名・部屋番号)
海外の住所の場合、漢字圏であってもアルファベットで入力してください。
電話番号 保証人と確実に連絡が取れる番号を入力して下さい。
※携帯電話、固定電話いずれでも構いませんが、確実に連絡が取れる番号を入力して下さい。

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メールアドレス 保証人のメールアドレスを入力してください。

学費支弁者について

学費のご案内先について、保証人以外を希望される場合は「異なる」を選択してください。

学費支弁者と保証人は同じか
学費支弁者氏名 姓と名の間にスペースを入れてください。
 
フリガナ  
学生本人との関係
学費支弁者の郵便番号 海外居住者の場合は「999」-「9999」と入力
 - 
学費支弁者の住所
(都道府県)
海外居住者の場合は「海外」を選択してください。
記載がない場合、大学からの郵便物が届かない場合があります。

学費支弁者の住所
(市区町村まで)
海外住所の場合、「郵便番号+住所」を入力してください。
住所は漢字圏であってもアルファベットで入力してください。

学費支弁者の住所
(番地まで)
海外居住者で締め切りまでに日本での居住地が確定しない場合は「未定」と入力
学費支弁者の住所
(マンション名・建物名・部屋番号)
海外の住所の場合、漢字圏であってもアルファベットで入力してください。
電話番号 学費支弁者と確実に連絡が取れる番号を入力して下さい。
※携帯電話、固定電話いずれでも構いませんが、確実に連絡が取れる番号を入力して下さい。

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メールアドレス 学費支弁者のメールアドレスを入力してください。

緊急連絡先について

緊急連絡時に保証人に連絡がつかない場合、緊急連絡先に連絡をします。

緊急連絡先は保証人のみとするか
<緊急連絡先1>
氏名
緊急連絡先の氏名を入力してください。 勤務先等を指定する場合は、氏名とあわせて会社名も入力してください。
<緊急連絡先1>
フリガナ
<緊急連絡先1>
学生本人との関係
学生本人と緊急連絡先との続柄を入力してください。
<緊急連絡先1>
電話番号
緊急連絡先の電話番号(自宅または勤務先)を入力してください。
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<緊急連絡先2>
氏名
緊急連絡先の氏名を入力してください。 勤務先等を指定する場合は、氏名とあわせて会社名も入力してください。
<緊急連絡先2>
フリガナ
<緊急連絡先2>
学生本人との関係
学生本人と緊急連絡先との続柄を入力してください。
<緊急連絡先2>
電話番号
緊急連絡先の電話番号(自宅または勤務先)を入力してください。
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健康情報

記載された個人情報については、健康管理・緊急時の連絡などに使用するため、学生支援センターで管理し、所属学科と共有します。

これまでの病気・怪我/治療の有無 これまでに病気や怪我をして、治療を受けたことがあるかお答えください。※複数ある場合は(例)にそって番号を付けて回答してください 

上記質問に「ある」と回答された方に伺います。その病名や通院医療機関名などを具体的に教えてください。
病名
何歳頃ですか
治療内容
病院名
アレルギーの有無
アレルギーの原因 「あり」と回答された方に伺います。原因となる食物や薬剤名等を教えてください。
健康上、気になり相談したいことがある方は、内容を書いてください。
「学生支援センター」または「学生相談室」での相談 気になることで「学生支援センター」か「学生相談室」に相談したいですか?

「はい」と答えられた方は、後日「学生支援センター」より連絡致します。

学生証用写真について

学生証用の写真データをアップロードしてください。

学生証用写真の要件確認
学生証用写真の
アップロード
不適当な写真の場合は、再度申請していただくことになりますので、注意点を今一度、確認した上で、写真をアップロードしてください。
ファイル名はアルファベットで「氏名フルネーム」としてください。
(例:yamadataro.jpg)
※注意 ファイル名の誤りや不適当な写真は、使用できません。